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關於剖腹產賠不賠這件事，若保險公司主張不賠，一定要有理由，

我們直接看條款(以某家巿佔率不低的實支實付醫療險舉例)

除外責任
第十五條 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者，
本公司不負給付各項保險金的責任。

網友Ｑ：

想找業務幫我規畫
我是快滿３０歲的女生
有工作月入約35000元

年關將近，不少朋友領完年終之後，想要換個新東家，重新出發，再求工作更上一層樓。但當你換工作之餘，別忘了通知保險公司，以免日後發生保險金理賠時可能要打折。

我們先看中時電子報２００７時的一則新聞：

轉換職業未告知 意外險理賠「打折」　中時電子報:2007/04/11 記者:【許瀞文／台北報導】

意外險是依照職業類別決定個人保費及保險公司是否願意承保，但是在轉換職業時，卻只有少數人會主動告訴保險公司，產險業者說，若是從低風險職業轉成高風險職業時但沒有主動告訴保險公司，若未來真要出了狀況，理賠金額也會打折。

第一產險說，根據統計，會主動告訴保險公司自己已經換職業的民眾不到一成，多數保戶根本就忘了這件事，要是換工作還在同一等級就沒關係，如果換了工作，職業類別卻跳了好幾級，在出險理賠時，理賠金額可會大打折扣。

一般的意外險，會理賠因為意外事故造成的殘廢，依不同等級的殘廢程度，以投保金額乘殘廢比例，做為賠償被保人的保險金。但是除了意外致殘外，有沒有可能因疾病致殘呢？

一般來說，糖尿病的病患，到了晚期是有可能因病需要截肢的。而心血管性的疾病，如腦中風，也可能導致不同等級的殘廢。風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，簡稱RA）是一種由自身免疫系統失常而引致關節的長期慢性炎症。這種炎症也可能會造成關節變形甚至殘廢。

其實疾病致殘的情況，不能說是沒有，但是一般人在投保意外險時，可能不會特別注意，意外險只理賠因意外造成的殘廢，而不理賠因疾病造成的殘廢。

於是就有保險公司針對殘廢給付特別出了附約，不論是疾病還是意外所導致的殘廢，都可以理賠。我們看看保險公司在網頁上的商品說明

※殘廢保險金 

一般人在購買保險時，都會購買意外險。但是一般人都不知道，你所買的意外險，並不一定保證續保。

通常意外險都是一年期的附約，以國內某家公司的傷害險條款來看

附約的保險期間及續保

本附約保險期間為一年。主契約有效期間內，於保險期間屆滿日前，要保人與本公司雙方無反對之意思表示者，則本附約視為續保。續保的始期以原附約屆滿日的翌日為準。

在上一篇癌症險防癌險ＶＳ重大疾病險 (2) 一般巿面防癌險，癌症險的理賠項目中，我們知道一般的癌症險，主要是針對治療的過程中的保障，不論癌症住院，或是門診、放化療等等，我們這篇文章來探討一次給付型的重大疾病保險。

被保險人於契約有效期間內罹患重大疾病者，保險公司按保險金額給付「重大疾病保險金」，本契約效力即行終止。

◎「 重大疾病 」 係指被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫院醫師診斷為第一次罹患且符合下列定義之疾病。 (詳細內容請詳閱本契約條款)
1.心肌梗塞
2.冠狀動脈繞道手術

在上一篇癌症險防癌險ＶＳ重大疾病險 (1) 罹癌的財務風險中，我們知道一但得了癌症，很可能會造成家庭的財務負擔。我們這一篇就來探討，巿售一般的防癌症有理賠哪些項目。

下表是某家大型保險公司的終身防癌理賠項目：

在進入主題之前，請各位先看ISA寫的文章：本文引用自isaisa - 看懂健康險》認清癌症4大錢坑，精明買保單。沒錯，癌症很可能是個錢坑，一旦得到癌症，馬上就會有醫療費用的壓力，造成財務上的負擔，到底是要拿命換錢，還是花錢買命呢？

讓我們看看網路上查到的資料：癌症是什麼？癌症的預防及治療－台灣防癌協會理事長林芳仁教授專訪。裡面有提到：＂衛生署根據病理檢查報告統計，最近這幾年已經有完整資料，年齡從出生0歲到80歲分析，30歲時發生率明顯上升，到達45歲以後是直線上升，發生率跟著年齡增加，每10年增加一倍＂。也就是說３０歲開始，罹癌的機率就與曰遽增！專訪內又提到：＂以平均年齡0-80歲計算，世界上約4人中有1人會罹患癌症，但如從中年算起每3人中有1人，60歲以後2人中就有一人，75歲以後每一個人都有危險，只是有些沒查出而已＂。由這些資料我們可以發現，得到癌症的機率越來越大，如果一家有四口，一家人都沒有得到癌症的機率可以說相當的低，如何透過理財來維持住平穩的生活品質，已經是每一個家庭都逃避不了的重要課題。

那得到癌症之後，有哪些治療的方式呢？讓我們來看看，人間新聞的報導：

報導中出現了幾個名詞，標靶藥物雷莎瓦，導航式光子治療。讓我們看看標靶藥物一些資料

討論了這麼多實支實付住院醫療險的優點，現在是來討論它缺點的時候了。我們要先有一個觀念，世界上不一定會有最好的產品，最好的解決方案常常是組合各式各樣的工具，湊成最適合自己的型態，來解決問題。實支實付型醫療亦然。

門診手術

並不是所有的實支實付醫療險，都有理賠門診手術！或是門診手術理賠額度非常低！但是隨著健保ＤＲＧＳ制推行（什麼是DRGS？「全民健康保險住院診斷關聯群」），未來門診手術的機率可能會越來越大（住院新制上路，健康險有4大投保新策略），所以在規劃實支實付醫療時，不管你投保幾家實支實付醫療，最起碼要投保一家有理賠門診手術的。舉個例子，如果年紀漸大，有白內障的情況，若要進行人工手晶體置換術，通常是門診手術，根據中華民國眼科醫學會建議之特殊功能人工水晶體自付價格合理收費範圍表，價格最高的多焦點軟式人工水晶體的自費費用為６８０００元，如果購買的實支實付醫療險沒有理賠此一項目，那可真是慘不忍睹。花差不多的保費，買到不賠門診手術的產品，何苦為難自己，您說是吧？

手術限額

業界的實支實付醫療險，有些手術給付是獨立項目，有些手術給付則是併入醫療費用當中給付，在選擇產品時，可以選擇手術給付限額是獨立計算的，如此才不會佔到醫療費用給付的額度。

醫療費用限額

我們在實支實付醫療險這篇文章中提到它的重要性，基本上每個消費者都要投保才對，那麼怎麼樣投保實支實付醫療險的策略更有利呢？就是這篇文章要提的－－投保多家實支實付醫療險。

一般來說，投保實支實付醫療險在申請理賠時，需要醫療收據正本及醫師診斷證明書，才能申請理賠，醫師診斷證明書可以申請多份，但是收據正本只有一份，所以投保第二家實支實付醫療險在只有一份正本收據的情況下，變得只能增加保障額度，而無法重複申請理賠。但是金管會針對這個情況做了說明"實支實付型醫療保險理賠應檢附收據規定之說明(實支實付副本理賠.金管會公告)"。也就是說，在投保時只要有告知有投保其它公司實支實付醫療險，且保險公司也同意承保者，該賠的還是得賠。

所以業界有了不同的因應措施，有些公司不接受已投保實支實付醫療險的消費者，重複投保同類型的產品；有些公司不接受客戶重複投保實支實付醫療險兩家以上，有些公司則是一律承保。此時，消費者的選擇就多元化，也會產生不同的解決方案。

如果今天消費者投保一家實支實付醫療險每日病房費限額２０００元，也許可以考慮分開投保，投保Ａ公司實支實付１０００元，再投保Ｂ公司實支實付１０００元。正本可以拿去Ａ公司申請理賠，副本可以拿去Ｂ公司申請理賠。

舉個例子來說，如果只投保一家實支實付醫療險，這次住院如果花費三萬元，能在保障額度內就花費的部份做理賠申請，也就是申請最多理賠三萬元。但如果投保兩家實支實付醫療險，Ａ公司理賠三萬，加Ｂ公司理賠三萬，總共理賠保險金六萬元。如果投保三家實支實付醫療險，還有可能申請到九萬元的理賠。

而投保不同公司的實支實付醫療險還有一個優點，那就是可以截各家之長，補各家之短。像是業界最多人推薦的某家實支實付醫療險，並無理賠門診手術，就可以投保有理賠門診手術的實支實付醫療險做補強。又像是這家公司只收正本收據，那消費者就能選擇願意收副本收據的公司做投保。又譬如說有些公司實支實付醫療險會隨主約失效（如全殘）而跟著失效，那在投保時就能考慮不會因主約失效而失效的實支實付醫療險附約。又像是業界實支實付醫療險一般保障年齡只到７４或７５歲，此時就可以加買一張保障到８４歲的實支實付醫療險做為補強。

在所有的商業醫療保險中，每個投保醫療險的消費者都應該投保的產品，莫過於實支實付醫療險了，因為它能用小小的費用得到大大的保障，到底這個產品的ＣＰ值有多高？讓我們來看看。

現在的全民健保有許多需要病人自費的項目，全民健保不給付項目總共有１２項，如果住院的時間較長或這次的病較嚴重，醫師指示用藥、病房費差額及醫療裝置費差額，往往都會造成我們財務上的負擔。

以一般大台北地區醫院單人房的病房費差額大約每日３５００元來看，住十天就要三萬五千元。若是動手術需要自費裝置費的部份，健保部分給付醫療材料費用的網頁中，有提到許多費用健保都不全額支付，必需由民眾自行吸收，像是塗藥血管支架一支62745元，人工心律調節器均價46175元，這些費用都必需要實支實付醫療險中的住院醫療費用來補償。最可怕的是，一但身體得了病，無止盡的醫藥費用像是一個錢坑，在身體復原之前，都必須不停的支出醫療保健費用，實在是我們財務上不可忽視的風險。

那麼實支實付型醫療險到底能給我們什麼保障呢？以某家人壽醫療費用健康保險附約舉例，給付的項目如下：

【每日病房費用保險金之給付】

最近很多客戶在問我終身醫療這個產品，終身醫療保險相較於定期實支實付住院醫療而言，保費高，佣金多，站在做生意的本質上，我應該選擇成本低，利潤高，服務少的產品賣給客戶，對我而言才是最佳的策略。但是我現在並不推薦客戶用終身醫療當做解決方案，為什麼？讓我解釋給你聽。

以終身醫療日額１０００元及定期型實支實付醫療每日病房費限額１０００元（或計劃１０）做比較，對於業務來說，我的成本，及利潤如下表（以下數據皆為隨手以我身邊查得到的產品的大約數值舉例，並無針對特定公司及特定產品，所以我也不會說是哪一家的產品，且定期實支實付型並不包含主約保費。）

在此分享平日規劃醫療險的流程給大家參考，希望對想要規劃或檢視自己醫療保障的朋友們能有幫助

在規劃醫療險時，首先要考慮的就是自己的需求，而不是看什麼商品好就買什麼，只有根據自己需求做的規劃，才能真正符合自己的需要，幫助自己解決問題，將自己不能或不願承受的風險，用合理的對價，將風險轉移到保險公司。

所以我們首先要分析自己真正的保障需求，大家可以參考這份醫療需求分析表

橘色的需求　－　藍色的已擁有的保障　＝　紅色的不足額

再針對紅色的不足額，也就是保障的缺口，去做保險規劃，如此的保障才是符合我們需求的。

終身醫療保險到底保不保險?

在巿場上常常可以看到保險業務或是理財專員推薦客戶終身醫療保險，像是＂年繳保費一萬三千元，繳廿年就期滿，再也不用繳錢了，而且終身都有醫療保障，你還沒買嗎？趕快規劃一張吧！＂

也常常有人在爭論終身醫療好，還是定期醫療好，公說公有理，婆說婆有理，似乎每方每派都有他的道理存在。

今天我要說的，不是終身醫療好還是定期醫療好，也不是來推薦巿場上好的終身醫療產品，今天要聊的是終身醫療保險到底保不保險？

我們知道任何的理財決策，都有不同的觀點，任何事情皆是一體兩面的，同樣的，投保終身醫療也不例外。誠然，投保終身醫療你會擁有終身的醫療保障，但是難到就沒有該注意的事項嗎？其實還是有的，只是你的保險業務或是理財專員並不會花那麼多時間跟你說明，因為說了一堆可能降低你購買的理由，無疑是浪費時間賺不到錢，大家交情再好，也還是要賺錢吃飯，我頂多就不賣你終身醫療就算了，幹什麼還花時間為你解釋終身醫療的缺點呢？甚至無知的業務跟本沒想過終身醫療不是萬靈丹，還有很多地方需要注意。還好今天你我有緣，可以讓我的觀察走入你的視野，不妨就來參考看看我的觀點。

全民健康保險法第卅九條

下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人

http://www.moneynet.com.tw/e_news.php?id=1575

Money Family保險天地

60歲的陳老先生因腦中風住院，原本應住院2個星期，觀察是否會二次中風，但醫院卻在第5天要求老先生出院，家屬得自行承擔照顧風險。在D R G s （ D i g n o s i s R e l a t e dGroups，住院診斷關聯群）制度上路後，這種被迫提早出院的病人會愈來愈多，而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險，則因住院天數減少，理賠金額也會跟著縮水。每年繳一樣的保險費，卻因健保局對醫院實施新的住院給付制度DRGs，權益間接受到影響，因此，每一個有買醫療險的消費者都應該了解什麼是DRGs，並思考新的投保策略。

2大改變，住院天數降、門診手術增

所謂DRGs， 是健保局給醫院「住院給付費用」的依據標準。舉例來說，一名病患住院後，健保局會依照病人的年齡、性別、有無併發症、手術等條件，將病人歸類為DRG1、DRG2 等， 計算出這類病人住院期間所需的醫療花費，然後以定額方式給付醫院費用，而且每一種住院狀況都有最高給付金額，不再讓醫院實報實銷，因此這種支付制度又稱為「包裹式支付」。在DRGs 制度下， 醫院將醫療照護的流程標準化，讓病人直到出院為止都能維持一定的醫療水準，因而獲得較好的照護品質與療效。